De regelgeving rondom de privacy (AVG) vereist dat u bevestigt dat u met het vastleggen van een aantal gegevens akkoord gaat.

Ondergetekende,

Naam: .........................................................................................

Geboortedatum: ....................................................................

E-mailadres: .............................................................................

* Is ervan op de hoogte dat praktijk "Zorg in Juiste Balans" van Eugènie Wijburg, persoonlijke gegevens in de administratie moet opnemen ten behoeve van:

* Verklaart hierbij:

• Akkoord te gaan met een natuurgeneeskundige behandeling overeenkomstig de wet op de geneeskundige behandelovereenkomst.
• Akkoord te gaan dat de praktijk per mail een factuur van het consult toestuurt.
• Kennis te hebben genomen van de Algemene Voorwaarden en van de privacyverklaring van de praktijk en gaat hiermee akkoord.
• Zich bewust te zijn dat de behandeling aanvullend is op de reguliere geneeskunde.
• Een huisarts of specialist te raadplegen als de gezondheidssituatie daarom vraagt.
• Zich bewust te zijn dat het vrij is de behandelovereenkomst te beëindigen.

* Geeft toestemming voor het delen van dossiergegevens in onderstaande gevallen:
(aankruisen wat van toepassing is)

□ Voortgangs- of eindrapportage aan mijn huisarts/behandelend specialist of aan de waarnemend natuurgeneeskundig therapeut.
□ Overleg met collega’s door de behandelaar, als deze dat noodzakelijk acht. Hierbij zal de anonimiteit altijd gewaarborgd blijven.
□ Bespreken van de casus in geanonimiseerde vorm, bijvoorbeeld door gebruik als anonieme casus voor lesdoeleinden, intervisies of netwerkbijeenkomsten.

Datum: ............................. Plaats: ..........................................

Handtekening: ........................................................................

□ Cliënt is jonger dan 16 jaar; toestemming voor de behandeling is gegeven d.m.v. handtekening door ouder/verzorger/voogd met inachtneming van informed consent.